江苏省南京市劳动和社会保障局


关于印发《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》的通知


各区（县）劳动保障局、各有关单位：

为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

二OO六年七月二十五日



附：南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）

为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2000］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。

第一条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：

（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；

（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；

（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；

（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；

（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；

（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；

（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；

（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。

（九）其它符合医疗保险基金支付管理规定的医疗费。

第二条 参保人员凡有下列情况之一的，原则上不予零星报销：

（一）未按规定办理长期驻外登记手续，在异地发生的就诊和购药费；

（二）未按规定办理转外地就诊备案手续，在异地发生的就诊和购药费；

（三）未按规定办理“门慢”、“门特”准入登记手续，发生的属于“门慢”、“门特”待遇支付范围的医疗费；

（四）长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费(按定额标准结算)；

（五）急症抢救过程中已享受“门慢”、“门特”待遇的医疗费；

（六）在本市因未出示《南京劳动和社会保障卡》发生的医疗费；

（七）其它不符合医保基金支付管理规定的医疗费。

第三条 参保人员发生的符合零星报销条件的医疗费，按下列流程办理申报手续：

（一）单位参保人员将申报材料送本单位，由单位经办人填写《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销分类汇总表》后，于每月1日至10日期间到市医保中心办理费用申报手续。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

（二）灵活就业参保人员将申报材料，于每月1日至10日期间送户口或居住地所在区社会保险经办机构。符合受理条件的，填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》，办理费用申报交接手续。

第四条 参保人员申报零星报销费用，需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件，并按申报费用类别分别提供以下材料(请自留复印件)：

（一）住院：出院小结、医疗费明细清单；

（二）“门特”、“门慢”：门诊病历、双处方底联、检查化验单；

（三）抢救：门诊病历、医疗费明细清单、出院小结（或死亡证明）。

第五条 下列情况零星报销不予受理：

（一）无法按规定要求提供医疗费明细(具体到药品、材料、诊疗项目名称以及单价、数量等)的；

（二）无法按规定要求提供出院小结、门诊病历等相关医疗文书的；

（三）不能提供医疗费发票原件的；

（四）其它不能按规定要求提供申报材料的。

第六条 单位参保人员申报的材料由市医保中心零星报销管理科负责审核；灵活就业参保人员申报的材料由各区社会保险经办机构负责审核。审核部门根据零星报销对象与范围的规定，对申报材料的真实性、完整性进行审核。

申报材料符合条件的，根据费用类别将费用信息分别录入医保信息系统；在费用明细录入过程中，凡是涉及费用扣减的，均应在交接单上作相应记录，详细记载扣减的项目、金额及原因；费用审核结束之后，打印费用审核凭证，并将所有申报材料移交费用复核部门。申报材料不符合条件或不完整的，退回申报部门；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第七条 零星报销费用的复核部门为市医保中心复核科。复核部门根据零星报销对象与范围的规定，对审 核部门移交的申报材料的真实性、完整性进行复核，并根据申报材料，对费用审核部门录入医保信息系统的数据进行核对。

在费用复核过程中，凡涉及调整审核数据的，均应在交接单上作相应记录，详细记载调整的项目、金额及原因，并及时将有关信息反馈费用审核部门；费用复核结束之后，打印费用复核凭证，并将申报费用票据原件移交财务支付部门。

申报材料不符合条件或不完整的，以及审核录入医保信息系统的数据与申报材料数据不符的，退回审核部门；审核部门审核工作涉嫌违规的，将违规情况形成书面材料，提交市医保中心业务会议或中心领导按相关规定处理；申报材料有作假嫌疑的，纳入查证程序。

第八条 每月20日起3个工作日内，市医保中心主任召集审核、稽查、复核、信息、财务等部门对结算期内的费用情况及审核、稽查、专家评审、复核过程中发现的问题进行会审。

第九条 为确保医疗保险基金支付的安全性，强化基金管理，市医保中心将按一定比例对单笔1万元以上大额申报费用和所有申报材料涉嫌作假的情况进行查证。查证可采取实地查证与公函协助查证两种形式。纳入查证范围的费用，查证时限为15个工作日。

经查证，符合支付规定的申报费用，按零星报销费用审核办法处理；不符合支付规定的申报费用，将申报材料退回。申报费用的单位或个人涉嫌骗取医疗保险基金的，按相关法规予以处理。

第十条 零星报销费用的支付部门为市医保中心计划财务科。支付部门需认真核对票据原件、费用复核凭证，以及医保信息系统费用支付信息，确保财务支付工作规范、完整、严谨、按时。

第十一条 市医保中心根据南京市城镇职工基本医疗保险基金结算管理相关规定，按下列方式支付参保人员零星报销费用：

（一）单位参保人员，由市医保中心转账支付至单位账户，并由单位将费用支付给参保人员。

（二）灵活就业参保人员，由市医保中心直接汇至其个人缴费卡内。 单位收到转账款后，至市医保中心财务支付部门，凭《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》领取《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》；灵活就业参保人员由区社会保险经办机构统一领取并发放《南京市医疗保险结算管理中心医疗费零星报销支付单》。

第十二条 申报材料完备的，市医保中心将在30个工作日内完成医疗费审核、复核、会审及支付工作。

第十三条 工作中遇到特殊情况，由市医保中心业务会议或中心领导研究决定处理意见，并形成书面材料作为费用支付的依据。

第十四条用人单位或参保人员有下列行为之一，造成医疗保险基金损失的，由市医保中心如数追回违反规定的医疗费用，并予以通报批评；构成犯罪的，由相关部门依法追究刑事责任：

（一）将《南京劳动和社会保障卡》转借他人或冒名就诊住院的；

（二）伪造、涂改处方或费用单据等凭证的；

（三）提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料的；

（四）虚报、冒领医疗费的；

（五）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十五条 经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关部门视情节轻重追究其行政责任或刑事责任：

（一）违反医疗保险基金管理规定，造成基金损失的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险管理规定的其他行为。

第十六条 单独实行医疗保险统筹的区县可结合实际，制定具体办法。

第十七条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释，自发布之日起执行。


二○○六年七月二十五日



江苏省南京市工商局 市粮食局


批转市工商局、市粮食局《南京市加强粮油批发经营管理暂行办法》的通知
市工商局 市粮食局



第一条 制定目的和依据
为加强粮油批发经营管理，促进粮油市场有序流通，确保国家掌握足够的粮源，稳定市场，保障供应，根据《国务院关于深化粮食购销体制改革的通知》及国家工商行政管理局、国家粮食储备局《关于加强粮食市场管理做好粮食批发企业清理工作的通知》等有关政策规定，现结合本市
实际，制定本办法。
第二条 粮油和批发经营定义
本办法所指的粮油，是指稻谷、小麦、大米、面粉、油菜籽、二级菜油、二级豆油。凡将上述品种成批量出售给粮油经营者的，即为批发。
第三条 适用范围
凡在本市行政区域内从事粮油批发经营的国有、集体企业，均须遵守本办法。私营企业、个体工商户只能从事粮油零售业务，不能从事批发业务。
第四条 管理部门
南京市粮食局是本市粮油经营管理的主管部门。区、县粮食局负责本地区粮油经营管理工作，业务上接受南京市粮食局指导。
第五条 经营资格
凡开办粮油批发经营业务的企业，除须具备企业法人条件外，还须具备以下条件：
1、有50万元以上的注册资金；
2、有固定的场地和经营门点，粮食仓容量不得少于750吨或10吨以上的油脂周转量；
3、有必要的粮油质量检测手段（包括委托法定检测单位检测）；
4、常年保持一定的库存量，自觉承担市场供应等社会责任，执行国家有关粮食政策。
第六条 资格审批
符合本办法第五条规定，需在本市开办粮油批发经营业务的企业，都必须按规定分别向所在市、区、县粮食主管部门申请，经粮食主管部门同意后，方可向工商登记机关申请企业设立登记。
已经工商登记机关核准登记的企业，需增加粮油批发业务的，按前款规定经粮食主管部门同意后，向原登记机关申请变更登记。
1、市或市以上的企业，凡从事粮油批发经营业务的，都必须向南京市粮食局申请，由市粮食局统一审批。
2、区或区以下的企业，必须向所在区粮食局申请，由区粮食局核实，对符合条件的，签署意见，上报市粮食局审批。
3、县或县以下的企业，必须向所在县粮食局申请，由县粮食局审批，并报南京市粮食局备案。
第七条 清理整顿
市、区、县工商行政管理部门会同粮食主管机关，在1995年一季度前对已领取《营业执照》从事粮油批发的企业进行一次全面清理整顿。按照粮食批发企业应具备的经营条件及资格审批程序予以重新登记，具备粮油批发条件的企业，准许继续经营，对不具备条件的应向原工商登记
机关申请办理变更或注销登记。
第八条 对未重新登记或擅自批发粮油经营者的处罚
凡在限定时间内未重新登记或未经批准而擅自从事粮油批发活动的企业，一律按无照经营论处，由工商行政管理部门予以取缔，没收其违法销售收入，并处以罚款。
第九条 批发业务政策界限
已具备经营条件并经核准从事粮油批发经营的企业，在本市范围内（包括县、郊），凡国家粮食定购任务没有完成的，粮食市场不开放，除承担国家粮食收购任务的粮管所外，其余单位和个人都不得以任何形式到农村插手收购粮食，这些批发企业所需粮食必须到县以上粮食批发市场购
买，严禁场外交易，如有违反，严肃查处。
第十条 粮油质量管理
凡进入本市的粮油应接受南京市技术监督粮油产品质量检验站或受市技术监督粮油产品质量检验站委托的质检单位进行质量检验，严禁带有传播性虫害、病毒的粮油进入本市，严禁销售变质粮油产品。
批发经营的粮油，质量应与其明示的品种、标准、等级相符，不得在粮油中掺杂掺假，以假充真，以次充好，不得以不合格的粮油冒充合格粮油。
第十一条 对违反粮油质量规定的处罚
违反本办法第十条规定的，由技术监督、工商、物价、卫生等行政管理部门分别依法处理。
对违反等级标准、掺杂掺假、以次充好的，由粮油管理部门根据情况予以降级、降价处理；情节严重的，可吊销其粮油经营执照。
第十二条 市场检查与监督
除工商行政管理、物价等执法部门外，粮油管理部门可对粮油经营活动进行检查，根据需要可由市粮食局统一制发检查证件。
凡经营粮油的企业、个体工商户和农民，均应服从粮油管理部门的检查，并接受公民的监督。
第十三条 对妨碍公务行为的处罚
拒绝、阻碍粮油管理部门执行公务的，由公安部门按照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚。
第十四条 复议和诉讼
当事人对具体行政行为不服的，可按《行政复议条例》、《中华人民共和国行政诉讼法》的规定，申请行政复议或向人民法院起诉。
第十五条 应用解释部门
本办法由南京市粮食局负责解释。
第十六条 施行时间
本办法自市政府批转之日起施行。



1995年2月20日